プライマリ・ケア　　　　医学生のための卒後針路ガイダンス（金芳堂1989）

プライマリ・ケア医とは：医師にプライマリ・ケア医という明確な区別があるわけではない。すべての疾病の1次医療・予防医療を行うごく一般的な個人開業医のことと言ってよいであろう。以下プライマリ・ケア医，開業医という言葉はこのような医師のことを指すものとする。


●プライマリ・ケア医の現状

　近年の医学・医療技術の進歩は，かつてない高齢化社会をつくりだし，それに伴って高齢者特有の疾患が激増した。また，社会構造の複雑化は，種々多様のストレスを生みだし，さまざまの慢性疾患患者を増加させている。

　これまでの治療（Cure）重視，予防（Care）軽視型の医療では，これらの患者の多くがいずれ重症入院患者となり，その治療に莫大な経費を要することとなって，わが国の優れた健康保険制度を崩壊させる恐れがある。

　患者数に比べ医療費の多くを消費するこれら重症入院患者を減らすには，病気にならないためのあるいは病気が重症化しないためのCareこそ最も重要な手段である。このCareを受け持つ者がプライマリ・ケア医であり，これからの一般個人開業医に求められる医師の姿である。


●プライマリ・ケア医の日常実務

1）外来患者の診療

　身体異常を訴えて訪れる患者の疾病またはその準備状態を的確に診断・把握し，加療しながら，専門医による治療が必要な疾病はなるべく早期に発見し，適切な2次・3次の医療機関へ紹介することにより疾病の悪化を未然に防ぐことが大切である。

　大病院と異なって，重症患者や珍しい疾患を持った患者が訪れることは比較的稀ではあるが，それらの患者も最初は開業医を訪れることも多いということを胆に銘じ，滅多にない疾病を見逃さないよう，重症患者が更に重症化することのないよう，細心の注意をもって診療に当たらねばならない。

　したがって専門的で深い知識よりも,幅の広い総合的な診断能力，大まかな鑑別診の能力,特に早期に重症・軽症を見分ける能力などが最も要求される。長い経験と修練を要する仕事である。

2）地域医療への貢献 　低経済成長下の高齢化社会においてなお医療の質を落とさず，病人を増やさないようにするには, 患者からの求めに応じて治療を行えばよいと言った従来のような消極的医療サービスだけでは十分 でなく，疾病の予防,早期発見,早期治療（重症化の予防）などがより一層重要になってくる。開 業医も単なる日常の外来診療と往診だけで終わることなく，成人病検診，乳幼児検診,住民啓蒙のための健康教室，学校医活動や産業医活動などに積極的に参加し，地域ぐるみで住民の健康増進を計って行くことが肝要である。 3）学習・自己研讃 　加速度的に進歩する医学・医療技術に対応し，それを住民・患者に還元するため，開業医といえども生涯を通し学習と研究による自己研鑽や日常診療における創意工夫を怠ってはならない。昨今では専門医を交えての講演会や研修会，各地の大学病院や公的大病院と医師会との協力による体験学習の会など学術研讃の機会も多い。各種の学会に加入して積極的に自己の研究成果を発表する開業医も増えて来ている。

●プライマリ・ケア医に適した性格

　学問を探究することは興味つきず,無論大切なことでもあるが，一つのことにあまりにのめりこんでしまうと，往々にしてその分野以外の事柄が見えなくなることがある。このような木を見て森を見ようとしない固執型の性格の者はプライマリ・ケア医には向かない。

　学問にせよ趣味にせよ，ほとんど,ありとあらゆる物事に興味を持ち，少々浅くとも（深ければそれにこしたことはないが）幅の広い興味や研究の対象を持てる性格の者，自由時間を生かして社会に貢献しつつ人生を楽しんで生きようとする者に適しているであろう。

　直接,患者を救命するのは，2次・3次の医療機関である場合が多いので患者から感謝されることは此較的少ない。人に喜ばれることよりも，自分自身の満足感をだいじにすることのできる性格が望まれる。


●プライマリ・ケア医の将来性と魅力

　いろいろの機会に患者が病院と診療所（個人医）のどちらを選ぷかというアンケートがなされる。診療所を選ぷと答える人達の理由の中で常に上位を占めるのが,「いつも同じ医師に診てもらえるから」というものである。

　開業医の側から言っても，このことほ非常に重要なことである。祉会の複雑化とともに増加している心因性疾患・慢性疾患・半病的状態などは患者を数回診て投薬すれば治ってしまうなどということはまず考えられない。

　同一人物・同一家庭を長期間にわたってケアすることにより，そこには単なる医師と患者という関係を越えた結び付きが生まれ，種々の疾患を生ぜしめる元となった社会的，家庭的背景までもが見えて来るのである。

　考えようによってはこのような疾患こそ最も治療が難しく、医師が患者や家族と一体になって根気よく真剣に取り組まなくてはならない分野の一つであろう。

　科学技術の発達につれ，社会全体が味気ないかわいた関係になってきている今日，開業医こそ人間らしさ・あたたかさを発揮して社会に積極的にうるおいを与えることのできる魅力ある職業の一つであるとも言える。

　前述したごとく，現在，日本の医療は増加する一方の老人医療,高度（高額）医療，終末期医療,成人病（慢性疾患）医療などに健康保険制度が対応できなくなって来つつあるが，この難関を乗り切るために,限られた財源の中で激増する医療需要に応じるための，より効率的な医療システム作りが,各地で模索されている。

　たとえば,個々の患者を最も効率的に，それぞれの医療機関に振り分けることができるよう．モデル地域を想定し，コンピュータシミュレーションを使うなどして，その方法が研究されている。

　しかし，コンピュータの助けを借りる際に，あまりに経済効率を重視したプログラミングをすると，はびこりつつある巨大医療資本にすべてをまかせるのが最も効率的だということになってしまうかもしれない。

　一旦，医師がこのような大企業的な医療体系に組み込まれてしまうと，そこでは，医師はもはや自主的な治療選択の自由をも半ば奪われた1個の歯車のような存在となってしまう。

　患者にとっても，医師を選択する自由が少なくなり，人格・技術・識見ともに優れた医師，患者を個々の部品の集まりとしてでなく総合的に診ようとする医師，人間的深みのある医師が少なくなってしまう恐れさえあって好ましいことではない。

　これからは,「無駄を省いた経済的な医療」が追求される一方で,「無駄が多いように見えても，より人間的な医療」の必要性も見直され重要視されてくるに違いない。前者は大病院にまかせ，後者こそこれからの開業医が受け持たねばならない医療であり，その将来は決して閉ざされたものではない。また，閉ざしてはならない。


●女子医学生へのアドバイス

　将来家庭を持ち，育児などに相当の時間を割かねばならなくなるであろう多くの女子学生にとって，比較的自由時間を作りやすい開業医の道は最も適した分野の一つであろう。また，家事・育児（careそのもの）といった経験をもプライマリ・ケア医として立派に医療現場に生かすことができるのはこの上ない魅力である。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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